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金属床による総義歯の提供の実施報告書について

金属床による総義歯の提供の実施報告書について

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初歩的な質問でしたら大変申し訳ないのですが…
「金属床による総義歯の提供の実施(変更)報告書」の下部に、「上記金額から、熱可塑性樹脂を用いて総義歯を作製した場合の金額(保険外併用療養費)(概ね  円)を差し引いた分を特別の料金として患者から徴収します。」とあります。この「概ね  円」とはどのように計算したらよいのでしょうか?
他院のホームページで見てみると、病院によって金額がバラバラでした。
ご教示ください。
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